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#### Formulaire de commande

## VeruA App

### Module supplementaire infirmiers indépendants 

<br>

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<br>

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    <input type="hidden" name="formularart" value="Commande module supplémentaires VeruA App - infirmiers indépendants">
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            <label class="hidden" for="gender">Sexe</label>
            <select id="gender" name="gender" requir >
                <option value="Madame">Madame</option>
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                <option value="Madame Dr.">Madame Dr.</option>
                <option value="Monsieur Dr.">Monsieur Dr.</option>
                <option value="">Aucune</option>
            </select>
        </div>
        <div>
            <label for="vorname">Prénom</label>
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        </div>
        <div>
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        <div id="zsr-tooltip" data-tooltip="Veuillez entrer un numéro RCC valide ou 'demandé'.">
            <label for="zsr_nummer">Nr. RCC</label>
            <input  type="text" id="zsr_nummer" name="zsr_nummer" required >
        </div>
        <div><br><br>
            <h5>Quelles extensions souhaitez-vous ajouter ?</h5><br>
            <div id="checkbox-group">
                <input type="checkbox" id="zusatzmodul-materialverwaltung" name="zusatzmodul-materialverwaltung" value="Module supplémentaire gestion du matériel our 150.00 CHF par an, frais unique de mise en service 200.00 CHF">
                <label for="zusatzmodul-materialverwaltung">Module supplémentaire gestion du matériel our 150.00 CHF par an, frais unique de mise en service 200.00 CHF</label>
                <br>
                <input type="checkbox" id="zusatzmodul-qr-code" name="zusatzmodul-qr-code" value="Module supplémentaire code QR pour 39.00 CHF par an, frais unique de mise en service 200.00 CHF">
                <label for="zusatzmodul-qr-code">Module supplémentaire code QR pour 39.00 CHF par an, frais unique de mise en service 200.00 CHF</label>
    </div>
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<button id="bestellformular-btn" type="submit" class="submitbutton text-white mx-auto submit-after-valid-captcha" >Commander avec obligation de paiement</button>

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