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#### Bestellformular

## VeruA App

### Freiberufliche Pflegefachpersonen

<br>

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            <label for="servername">Bitte geben Sie den Namen des gesicherter Webbereichs an. Der Zugriff erfolgt immer über die Web-Adresse: https://<strong>name</strong>.verua.org</label>
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            <b>Welche Leistungen bieten Sie an?</b><br/>
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            <label for="PSY">Psychiatrische Leistungen</label>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
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            <label for="AÜP">Akut- und Übergangspflege</label>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
        </div>
        <div>
                <b>In welchen Kantonen haben Sie eine Bewilligung oder haben eine Bewilligung beantragt?</b><br/>
                    <table cellpadding="3">
                        <tr>
                            <td>
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                                <label for="AG">AG: Aargau</label> 
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                            <td>
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                            </td>
                            <td>
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                            </td>
                            <td>
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                        </tr>
                        <tr>
                            <td>
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                        <tr>
                            <td>
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                            </td>
                            <td>
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                            <td>
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                        </tr>
                        <tr>
                            <td>
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                            <td>
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                            <td>
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                               <label for="SG">SG: St Gallen</label>
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                        </tr>
                        <tr>
                            <td>
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                            <td>
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                            <td>
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                            <td>
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                        </tr>
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                            <td>
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                            <td>
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                            <td>
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                        </tr>
                        <tr>
                            <td>
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                            <td>
                            </td>
                            <td>
                            </td>
                            <td>
                            </td>
                        </tr>
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        </div>
        <div>
            <label for="modulpop2">Wünschen Sie die Erweiterung um das Modul POP2?</label>
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                <option value="Nein, nur das Standard-Programm">Nein, nur das Standard-Programm</option>
                <option value="Ja, ich bestelle das Zusatzmodul POP2 für 66.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 200.00 CHF">Ja, ich bestelle das Zusatzmodul POP2 für 66.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 200.00 CHF</option>
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        <div>
            <label for="materialverwaltung">Benötigen Sie das Zusatzmodul Materialverwaltung?</label>
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                <option value="Nein, nur das Standard-Programm">Nein, nur das Standard-Programm</option>
                <option value="Ja, ich bestelle das Zusatzmodul Materialverwaltung für 150.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 200.00 CHF">Ja, ich bestelle das Zusatzmodul Materialverwaltung für 150.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 200.00 CHF</option>
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        </div>
        <div>
            <label for="qrcode">Wünschen Sie die Erweiterung um das Modul QR-Code?</label>
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                <option value="Nein, nur das Standard-Programm">Nein, nur das Standard-Programm</option>
                <option value="Ja, ich bestelle das Zusatzmodul QR-Code für 39.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 200.00 CHF">Ja, ich bestelle das Zusatzmodul QR-Code für 39.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 200.00 CHF</option>
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        <div>
            <label for="wochenbett">Benötigen Sie das Programm für Wochenbett-Betreuung?</label>
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                <option value="Nein">Nein</option>
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            <label for="teilzahlung">Möchten Sie Ihre Jahreslizenz auf mehrere Teilzahlungen verteilen? Je Rechnung stellen wir eine Aufwandsgebühr von CHF 7.50 in Rechnung.</label>
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