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#### Bestellformular

## VeruA App

### Organisationen

<br>

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<input type="hidden" name="formularart" value="Bestellung VeruA App - Spitex-Organisation">
<h5>Bitte tragen Sie die Daten Ihrer Spitex-Organisation ein</h5>
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            <label for="strasse">Strasse und Hausnummer</label>
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            <label for="telefon">Telefon</label>
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            <input type="email" id="email" name="email" required >
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         <div id="zsr-tooltip" data-tooltip="Bitte geben Sie eine gültie ZSR-Nummer, oder 'beantragt' ein.">
            <label for="zsr_nummer">ZSR Nummer</label>
            <input  type="text" id="zsr_nummer" name="zsr_nummer" required >
        </div><!-- TODO ZSR Nummer ODER EAN ??? --->
        <div id="ean-tooltip" data-tooltip="Bitte geben Sie eine gültie EAN- / GLN-Nummer, oder 'beantragt' ein.">
            <label for="ean_nummer">EAN / GLN-Nr</label>
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        </div>
        <h5>Bitte tragen Sie die Daten einer Kontaktperson ein</h5>
        <div>
            <label class="hidden" for="gender">Geschlecht</label>
            <select id="gender" name="gender" required >
                <option value="Frau">Frau</option>
                <option value="Herr">Herr</option>
                <option value="Frau Dr.">Frau Dr.</option>
                <option value="Herr Dr.">Herr Dr.</option>
                <option value="divers">keine Angabe</option>
            </select>
        </div>
        <div>
            <label for="vorname">Vorname</label>
            <input type="text" id="vorname" name="vorname" required >
        </div>
        <div>
            <label for="name">Nachname</label>
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        <div>
            <label for="ansprechpartner_telefon">Telefon</label>
            <input type="text" id="ansprechpartner_telefon" name="ansprechpartner_telefon" required >
        </div>
        <div>
            <label for="ansprechpartner_email">Email</label>
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        </div>
        <div>
            <input type="text" id="age" name="age">
        </div>
</div>

## Paket 1: Basisversion

**VeruA App** als Organisations-Version

**Basismodul**

Stammdatenverwaltung, Bedarfsabklärung, einfach Pflegeplanung, Verordnungen, Medikamentenblatt, Leistungserfassung,
Abrechnung und Statistik.

**Vorbereitung des System**

Konfiguration und Inbetriebnahme der gesicherten Instanz, Datenbankerstellung
und Anpassung der Daten an die Bedürfnisse der Organisation.

**Einführungsschulung VeruA App**

Vierstündige Schulung bei Ihnen vor Ort.   
Einführung in den grundlegenden Umgang mit der **VeruA App**. Gemeinsame Prüfung der individuellen Konfiguration der Organisationsdaten.  
Spesen werden separat berechnet.  

## Paket 2: Basisversion mit Zusatzmodul POP2

**VeruA App** als Organisations-Version

**Basismodul**

Stammdatenverwaltung, Bedarfsabklärung, einfach Pflegeplanung, Verordnungen, Medikamentenblatt, Leistungserfassung,
Abrechnung und Statistik

**Zusatzmodul POP2**

Mit dem Modul POP2 können Pflegeplanungen nach dem deutschsprachigen Pflegeklassifikationssystem POP PraxisOrientierte
Pflegeplanung (2. Auflage) in der **VeruA App** erstellt, gedruckt und evaluiert werden.

**Vorbereitung des System**

Konfiguration und Inbetriebnahme der gesicherten Instanz, Datenbankerstellung
und Anpassung der Daten an die Bedürfnisse der Organisation.

**Einführungsschulung VeruA App**

Vierstündige Schulung bei Ihnen vor Ort.   
Einführung in den grundlegenden Umgang mit der **VeruA App**. Gemeinsame Prüfung der individuellen Konfiguration der Organisationsdaten.  
Spesen werden separat berechnet.  

<div id="formPartTwo">
    <h5>Bitte wählen Sie, welches Paket Sie wünschen:</h5>
        <div>
            <select id="organisation-paket" name="organisation-paket" required >
                <option value="Paket 1: Basisversion - 7'400.00 CHF">Paket 1: Basisversion - 7'400.00 CHF</option>
                <option value="Paket 2: Basisversion mit Zusatzmodul POP2 - 9'200.00 CHF">Paket 2: Basisversion mit Zusatzmodul POP2 - 9'200.00 CHF</option>
            </select>
        </div>
        <div>
            <label for="servername">Bitte geben Sie den Namen des gesicherter Webbereichs an. Der Zugriff erfolgt immer über die Web-Adresse: https://<strong>name</strong>.verua.org</label>
            <input type="text" id="servername" name="servername" placeholder="name" required >
        </div>
       <div>
            <label for="anmerkung">Bemerkung</label>
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