website/content/french/commande/infirmier-independant.md

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date = '2024-02-21T08:49:32Z'
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title = 'Infirmier independant'
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bestellformular = true
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#### Formulaire de commande

## VeruA \*\* Facturation et Administration

### infirmiers indépendants

<br>

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<br>

{{% /aligncenter %}}

<form action="https://verua.dev-1.andreashnida.de/php/ajaxmail.php" method="POST" id="bestellformular">
<div id="formPartOne">
<input type="hidden" name="formularart" value="Formulaire de commande pour les Professionnels de santé libéraux">
        <div>
            <label class="hidden" for="gender">Genre</label>
            <select id="gender" name="gender" required >
                <option value="weiblich">Femme</option>
                <option value="männlich">Homme</option>
                <option value="divers">Divers</option>
            </select>
        </div>
        <div>
            <label for="sprache">Langue</label>
            <select id="sprache" name="sprache" required >
                <option value="deutsch">Allemand</option>
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            </select>
        </div>
        <div>
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            <input type="text" id="name" name="name" required >
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            <label for="vorname">Prénom</label>
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            <label for="strasse">Rue</label>
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            <label for="plz_ort">NPAI Localité</label>
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        <div>
            <label for="email">E-mail</label>
            <input type="email" id="email" name="email" required >
        </div>
        <div>
            <input type="verify_email" id="verify_email" name="verify_email" >
        </div>
        <div id="zsr-tooltip" data-tooltip="Veuillez saisir un numéro ZSR valide, ou indiquer 'demandé'.">
            <label for="zsr_nummer">Nr. RCC</label>
            <input  type="text" id="zsr_nummer" name="zsr_nummer" required >
        </div>
</div>
<div id="formPartTwo">
        <div>
            <label for="bestehend">Souhaitez-vous un nouveau serveur ou l'accès à un serveur d'équipe existant ?</label>
            <select id="bestehend" name="bestehend" required >
                <option value="Applikation und Zugang zu bestehendem Team-Server">Accès au serveur d'équipe existant (1'296 CHF)</option>
                <option value="Applikation und neuer Webserver">Nouveau serveur web (1'296 CHF)</option>
            </select>
        </div>
        <div>
            <label for="servername">Veuillez entrer un nom pour le serveur. L'accès se fait toujours via l'adresse web : https://<strong>nomdesire</strong>.verua.ch</label>
            <input type="url" id="servername" name="servername" placeholder="https://nomdesire.verua.ch" required >
        </div>
        <div>
            <label for="materialverwaltung">Avez-vous besoin du module supplémentaire de gestion du matériel ?</label>
            <select id="materialverwaltung" name="materialverwaltung" required >
                <option value="Nein, nur das Standard-Programm">Non, juste le programme standard</option>
                <option value="Ja, ich bestelle das Zusatzmodul Materialverwaltung für 138.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 342.00 CHF">Oui, je commande le module complémentaire de gestion des matériaux pour 138.00 CHF annuellement, coûts de mise en service uniques de 342.00 CHF</option>
            </select>
        </div>
        <div>
            <label for="qrcode">Souhaitez-vous ajouter le module QR-Code ?</label>
            <select id="qrcode" name="qrcode" required >
                <option value="Nein, nur das Standard-Programm">Non, juste le programme standard</option>
                <option value="Ja, ich bestelle das Zusatzmodul QR-Code für 36.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 50.00 CHF">Oui, je commande le module supplémentaire QR-code pour 36 CHF par an, frais uniques de mise en service: CHF 50.00</option>
            </select>
        </div>
        <div>
            <label for="wochenbett">Avez-vous besoin du programme de soins post-nataux ?</label>
            <select id="wochenbett" name="wochenbett" required >
                <option value="Nein">Non</option>
                <option value="Ja, ich möchte die Wochenbett-Version">Oui, je souhaite la version pour les soins post-nataux</option>
            </select>
        </div>
       <div>
            <label for="anmerkung">Remarque</label>
            <textarea id="anmerkung" name="anmerkung" rows="4"></textarea>
        </div>        
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