Formular Zusatzmodule Freiberufliche erstellt
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@ -70,7 +70,7 @@ title = 'Freiberufliche'
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<input type="verify_email" id="verify_email" name="verify_email" >
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</div>
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<div id="tooltip" class="" data-tooltip="Bitte geben Sie eine gültie ZSR-Nummer, oder 'beantragt' ein.">
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<div id="zsr-tooltip" data-tooltip="Bitte geben Sie eine gültie ZSR-Nummer, oder 'beantragt' ein.">
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<label for="zsr_nummer">ZSR Nummer</label>
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<input type="text" id="zsr_nummer" name="zsr_nummer" required >
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</div>
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@ -11,7 +11,7 @@ title = 'Zusatzmodule Freiberufliche'
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{{% aligncenter %}}
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#### Bestellformular
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## VeruA ** Verwaltung und Abrechnung
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### Zsatzmodule für Freiberufliche
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### Zusatzmodule für Freiberufliche
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@ -20,9 +20,85 @@ title = 'Zusatzmodule Freiberufliche'
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{{% /aligncenter %}}
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<form action="https://verua.dev-1.andreashnida.de/php/ajaxmail.php" method="POST" id="formular">
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<div id="formPartOne">
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<input type="hidden" name="formularart" value="Zusatzmodule Freiberufliche">
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<div>
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<label for="gender">Geschlecht</label>
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<select id="gender" name="gender" required >
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<option value="weiblich">Frau</option>
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<option value="männlich">Mann</option>
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<option value="divers">Divers</option>
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</select>
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</div>
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<div>
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<label for="sprache">Sprache</label>
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<select id="sprache" name="sprache" required >
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<option value="deutsch">Deutsch</option>
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<option value="franzoesisch">Französisch</option>
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</select>
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</div>
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<div>
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<label for="name">Nachname</label>
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<input type="text" id="name" name="name" required >
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</div>
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<div>
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<label for="vorname">Vorname</label>
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<input type="text" id="vorname" name="vorname" required >
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</div>
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<div>
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<input type="text" id="hobbies" name="hobbies" >
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</div>
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<div>
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<label for="strasse">Strasse</label>
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<input type="text" id="strasse" name="strasse" required >
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</div>
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<div>
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<input type="text" id="age" name="age">
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</div>
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<div>
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<label for="plz_ort">PLZ Ort</label>
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<input type="text" id="plz_ort" name="plz_ort" required >
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</div>
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<div>
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<label for="telefon">Telefon</label>
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<input type="text" id="telefon" name="telefon" required >
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</div>
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<div>
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<label for="email">Email</label>
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<input type="email" id="email" name="email" required >
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</div>
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<div>
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<input type="verify_email" id="verify_email" name="verify_email" >
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</div>
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<div id="zsr-tooltip" data-tooltip="Bitte geben Sie eine gültie ZSR-Nummer, oder 'beantragt' ein.">
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<label for="zsr_nummer">ZSR Nummer</label>
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<input type="text" id="zsr_nummer" name="zsr_nummer" required >
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</div>
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<div>
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<label for="checkbox-group">Welche Erweiterungen möchten Sie hinzubuchen?</label>
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<div id="checkbox-group">
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<input type="checkbox" id="zusatzmodul-pop2" name="zusatzmodul-pop2" value="Zusatzmodul POP2">
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<label for="zusatzmodul-pop2">Zusatzmodul POP2 für 480 CHF</label>
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<input type="checkbox" id="zusatzmodul-materialverwaltung" name="zusatzmodul-materialverwaltung" value="Zusatzmodul Materialverwaltung">
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<label for="zusatzmodul-materialverwaltung">Zusatzmodul Materialverwaltung für 480 CHF</label>
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<input type="checkbox" id="zusatzmodul-qr-code" name="zusatzmodul-qr-code" value="Zusatzmodul QR-Code">
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<label for="zusatzmodul-qr-code">Zusatzmodul QR-Code für 36.00 CHF jährlich, Ausschaltgebühr einmalig pro Instanz 50.00 CHF</label>
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<input type="checkbox" id="zusatzmodul-perigon" name="zusatzmodul-perigon" value="Zusatzmodul Perigon">
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<label for="zusatzmodul-perigon">Zusatzmodul Perigon, Ausschaltgebühr einmalig 50.00 CHF</label>
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</div>
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<div class="w-full flex justify-center">
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<button id="bestellformular-btn" type="submit" class="submitbutton text-white mx-auto submit-after-valid-captcha-bak">Kostenpflichtig bestellen</button>
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<div id="notification" class="bg-blue-500 text-white rounded invisible opacity-0 hidden">Notification</div>
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</div>
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</form>
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