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date = '2024-02-23T10:50:54Z'
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#### Bestellformular

## VeruA App

### Version für Spitex-Organisationen

<br>

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<form action="/php/ajaxmail.php" method="POST" id="bestellformular">
<div id="formPartOne">
<input type="hidden" name="formularart" value="Bestellung VeruA App - Spitex-Organisation">
<h5>Bitte tragen Sie die Daten Ihrer Spitex-Organisation ein</h5>
        <div>
            <label for="organisation">Name der Organisation</label>
            <input type="text" id="organisation" name="organisation" required >
        </div>
        <div>
            <input type="hidden" id="sprache" name="sprache" value="DE">
        </div>
        <div>
            <label for="strasse">Strasse und Hausnummer</label>
            <input type="text" id="strasse" name="strasse" required >
        </div>
         <div>
            <label for="plz_ort">PLZ Ort</label>
            <input type="text" id="plz_ort" name="plz_ort" required >
        </div>
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            <label for="telefon">Telefon</label>
            <input type="text" id="telefon" name="telefon" required >
        </div>
        <div>
            <label for="email">Email</label>
            <input type="email" id="email" name="email" required >
        </div>
        <div>
            <input type="verify_email" id="verify_email" name="verify_email" >
        </div>
         <div id="zsr-tooltip" data-tooltip="Bitte geben Sie eine gültie ZSR-Nummer, oder 'beantragt' ein.">
            <label for="zsr_nummer">ZSR Nummer</label>
            <input  type="text" id="zsr_nummer" name="zsr_nummer" required >
        </div>
        <div id="ean-tooltip" data-tooltip="Bitte geben Sie eine gültige GLN-Nummer, oder 'beantragt' ein.">
            <label for="gln_nummer">GLN-Nr.</label>
            <input  type="text" id="gln_nummer" name="gln_nummer" required >
        </div>
        <h5>Bitte tragen Sie die Daten einer Kontaktperson ein</h5>
        <div>
            <label class="hidden" for="gender">Geschlecht</label>
            <select id="gender" name="gender" required >
                <option value="Frau">Frau</option>
                <option value="Herr">Herr</option>
                <option value="Frau Dr.">Frau Dr.</option>
                <option value="Herr Dr.">Herr Dr.</option>
            </select>
        </div>
        <div>
            <label for="vorname">Vorname</label>
            <input type="text" id="vorname" name="vorname" required >
        </div>
        <div>
            <label for="name">Nachname</label>
            <input type="text" id="name" name="name" required >
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            <label for="ansprechpartner_telefon">Telefon</label>
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        </div>
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            <label for="ansprechpartner_email">Email</label>
            <input type="email" id="ansprechpartner_email" name="ansprechpartner_email" required >
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        <div>
            <input type="text" id="hobbies" name="hobbies" >
        </div>
        <div>
            <input type="text" id="age" name="age">
        </div>

</div>
<div id="formPartTwo">
<h5>Wie viele Lizenzen und welche Erweiterungen möchten Sie buchen?</h5>

**Bitte wählen Sie die Anzahl Benutzer für das Basismodul:**

<div>
    <select id="licences-app" name="licences-app" required >
        <option value="5 Lizenzen für CHF 1'959 im Jahr">5 Lizenzen für CHF 1'959 im Jahr</option>
        <option value="10 Lizenzen für CHF 2'610 im Jahr">10 Lizenzen für CHF 2'610 im Jahr</option>
        <option value="15 Lizenzen für CHF 3'330 im Jahr">15 Lizenzen für CHF 3'330 im Jahr</option>
        <option value="20 Lizenzen für CHF 4'128 im Jahr">20 Lizenzen für CHF 4'128 im Jahr</option>
        <option value="25 Lizenzen für CHF 4'830 im Jahr">25 Lizenzen für CHF 4'830 im Jahr</option>
        <option value="30 Lizenzen für CHF 5'580 im Jahr">30 Lizenzen für CHF 5'580 im Jahr</option>
        <option value="40 Lizenzen für CHF 7'296 im Jahr">40 Lizenzen für CHF 7'296 im Jahr</option>
        <option value="50 Lizenzen für CHF 9'000 im Jahr">50 Lizenzen für CHF 9'000 im Jahr</option>
    </select>
    Bitte kontaktieren Sie uns für Preise von mehr als 50 Benutzerlizenzen.  
    Gerne erstellen wir Ihnen eine indiviuelle Offerte.
</div>

**Wünschen Sie die Erweiterung um das Modul Dienst-, Besuchs- und Tourenplan?**

<div>
    <select id="zusatzmodul-dbt" name="zusatzmodul-dbt" required >
        <option value="Nein">Nein</option>
        <option value="5 Lizenzen für CHF 504 im Jahr">5 Lizenzen für CHF 504 im Jahr</option>
        <option value="8 Lizenzen für CHF 806.40 im Jahr">8 Lizenzen für CHF 806.40 im Jahr</option>
        <option value="11 Lizenzen für CHF 1'108.80 im Jahr">11 Lizenzen für CHF 1'108.80 im Jahr</option>
        <option value="14 Lizenzen für CHF 1'411.20 im Jahr">14 Lizenzen für CHF 1'411.20 im Jahr</option>
    </select>
</div>

**Wünschen Sie die Erweiterung um das Modul POP2?**

<div>
    <select id="zusatzmodul-pop2" name="zusatzmodul-pop2" required >
        <option value="Nein">Nein</option>
        <option value="Zusatzmodul POP2: Bereitstellung, einmalig CHF 500; 1 Lizenz für CHF 96 im Jahr">Bereitstellung, einmalig CHF 500; 1 Lizenz POP2: CHF 96.0 im Jahr</option>
        <option value="Zusatzmodul POP2: Bereitstellung, einmalig CHF 500; 2 Lizenzen für CHF 192 im Jahr">Bereitstellung, einmalig CHF 500; 2 Lizenzen POP2: CHF 192.00 im Jahr</option>
        <option value="Zusatzmodul POP2: Bereitstellung, einmalig CHF 500; 3 Lizenzen für CHF 288 im Jahr">Bereitstellung, einmalig CHF 500; 3 Lizenzen POP2: CHF 288.00 im Jahr</option>
        <option value="Zusatzmodul POP2: Bereitstellung, einmalig CHF 500; 4 Lizenzen für CHF 384 im Jahr">Bereitstellung, einmalig CHF 500; 4 Lizenzen POP2: CHF 384.00 im Jahr</option>
    </select>
</div>

**Wünschen Sie die Erweiterung um das Modul QR-Code?**

<div>
    <select id="zusatzmodul-qrcode" name="zusatzmodul-qr-code" required >
        <option value="Nein">Nein</option>
        <option value="Zusatzmodul QR-Code für 270.00 CHF Jährlich, Aufschaltgebühr einmalig 280.00 CHF">Ja, Zusatzmodul QR-Code für 270.00 CHF Jährlich, Aufschaltgebühr einmalig 280.00 CHF</option>
    </select>
</div>

**Wünschen Sie die Erweiterung um das Modul Perigon?**

<div>
    <select id="zusatzmodul-perigon" name="zusatzmodul-perigon" required >
        <option value="Nein">Nein</option>
        <option value="Zusatzmodul Perigon, Aufschaltgebühr einmalig 500.00 CHF">Ja, Zusatzmodul Perigon, Aufschaltgebühr einmalig 500.00 CHF</option>
    </select>
</div>
    <div>
        <label for="anmerkung">Bemerkung</label>
        <textarea id="anmerkung" name="anmerkung" rows="4"></textarea>
    </div>  
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