+++
date = '2024-02-21T13:22:03Z'
draft = false
title = 'Zusatzmodule Freiberufliche'
+++

<!-- {{% veruaslider height="450px" %}}
{{% slide image="../bestellungen-header.jpg" first="true " %}}
{{% /veruaslider %}} -->
{{% section %}}
{{% aligncenter %}}
#### Bestellformular 
## VeruA ** Verwaltung und Abrechnung  
### Zusatzmodule für Freiberufliche
<br>

---

<br>

{{% /aligncenter %}}

<form action="https://verua.dev-1.andreashnida.de/php/ajaxmail.php" method="POST" id="formular">
    <input type="hidden" name="formularart" value="Zusatzmodule Freiberufliche">
        <div>
            <label for="gender">Geschlecht</label>
            <select id="gender" name="gender" required >
                <option value="weiblich">Frau</option>
                <option value="männlich">Mann</option>
                <option value="divers">Divers</option>
            </select>
        </div>
        <div>
            <label for="sprache">Sprache</label>
            <select id="sprache" name="sprache" required >
                <option value="deutsch">Deutsch</option>
                <option value="franzoesisch">Französisch</option>
            </select>
        </div>
        <div>
            <label for="name">Nachname</label>
            <input type="text" id="name" name="name" required >
        </div>
        <div>
            <label for="vorname">Vorname</label>
            <input type="text" id="vorname" name="vorname" required >
        </div>
        <div>
            <input type="text" id="hobbies" name="hobbies" autocomplete="off">
        </div>
        <div>
            <label for="strasse">Strasse</label>
            <input type="text" id="strasse" name="strasse" required >
        </div>
        <div>
            <input type="text" id="age" name="age" autocomplete="off">
        </div>
        <div>
            <label for="plz_ort">PLZ Ort</label>
            <input type="text" id="plz_ort" name="plz_ort" required >
        </div>
        <div>
            <label for="telefon">Telefon</label>
            <input type="text" id="telefon" name="telefon" required >
        </div>
        <div>
            <label for="email">Email</label>
            <input type="email" id="email" name="email" required >
        </div>
        <div>
            <input type="verify_email" id="verify_email" name="verify_email" autocomplete="off">
        </div>
        <div id="zsr-tooltip" data-tooltip="Bitte geben Sie eine gültie ZSR-Nummer, oder 'beantragt' ein.">
            <label for="zsr_nummer">ZSR Nummer</label>
            <input  type="text" id="zsr_nummer" name="zsr_nummer" required >
        </div>
        <div><br><br>
            <h5>Welche Erweiterungen möchten Sie hinzubuchen?</h5><br>
            <div id="checkbox-group">
                <input type="checkbox" id="zusatzmodul-pop2" name="zusatzmodul-pop2" value="Ja">
                <label for="zusatzmodul-pop2">Zusatzmodul POP2 für 480 CHF</label>
                <br>
                <input type="checkbox" id="zusatzmodul-materialverwaltung" name="zusatzmodul-materialverwaltung" value="Ja">
                <label for="zusatzmodul-materialverwaltung">Zusatzmodul Materialverwaltung für 480 CHF</label>
                <br>
                <input type="checkbox" id="zusatzmodul-qr-code" name="zusatzmodul-qr-code" value="Ja">
                <label for="zusatzmodul-qr-code">Zusatzmodul QR-Code für 36.00 CHF jährlich, Ausschaltgebühr einmalig pro Instanz 50.00 CHF</label>
                <br>
                <input type="checkbox" id="zusatzmodul-perigon" name="zusatzmodul-perigon" value="Ja">
                <label for="zusatzmodul-perigon">Zusatzmodul Perigon, Ausschaltgebühr einmalig 50.00 CHF</label>
            </div>
        <div><br><br>
    <div class="w-full flex justify-center">
        <button id="bestellformular-btn" type="submit" class="submitbutton text-white mx-auto submit-after-valid-captcha-bak">Kostenpflichtig bestellen</button>
        <div id="notification" class="bg-blue-500 text-white rounded invisible opacity-0 hidden">Notification</div>
    </div>
</form>








{{% /section %}}