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date = '2024-02-23T10:50:54Z'
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title = 'Zusatzmodule Organisationen'
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#### Bestellformular

## VeruA App

### Zusatzmodule für Organisationen

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{{% /aligncenter %}}

<form action="/php/ajaxmail.php" method="POST" id="bestellformular">
<div id="formPartOne">
<input type="hidden" name="formularart" value="Bestellformular Organisationen">
<h5>Bitte tragen Sie die Daten Ihrer Spitex-Organisation ein</h5>
        <div>
            <label for="organisation">Name der Organisation</label>
            <input type="text" id="organisation" name="organisation" required >
        </div>
        <div>
            <label for="strasse">Strasse und Hausnummer</label>
            <input type="text" id="strasse" name="strasse" required >
        </div>
         <div>
            <label for="plz_ort">PLZ Ort</label>
            <input type="text" id="plz_ort" name="plz_ort" required >
        </div>
        <div>
            <label for="telefon">Telefon</label>
            <input type="text" id="telefon" name="telefon" required >
        </div>
        <div>
            <label for="email">Email</label>
            <input type="email" id="email" name="email" required >
        </div>
        <div>
            <input type="verify_email" id="verify_email" name="verify_email" >
        </div>
         <div id="zsr-tooltip" data-tooltip="Bitte geben Sie eine gültie ZSR-Nummer, oder 'beantragt' ein.">
            <label for="zsr_nummer">ZSR Nummer</label>
            <input  type="text" id="zsr_nummer" name="zsr_nummer" required >
        </div><!-- TODO ZSR Nummer ODER EAN ??? --->
        <div id="ean-tooltip" data-tooltip="Bitte geben Sie eine gültie EAN- / GLN-Nummer, oder 'beantragt' ein.">
            <label for="ean_nummer">EAN / GLN-Nr</label>
            <input  type="text" id="ean_nummer" name="ean_nummer" required >
        </div>
        <h5>Bitte tragen Sie die Daten Ihrer Spitex-Organisation ein</h5>
        <div>
            <label class="hidden" for="gender">Geschlecht</label>
            <select id="gender" name="gender" required >
                <option value="Frau">Frau</option>
                <option value="Herr">Herr</option>
                <option value="Frau Dr.">Frau Dr.</option>
                <option value="Herr Dr.">Herr Dr.</option>
                <option value="">Keine Angabe</option>
            </select>
        </div>
        <div>
            <label for="sprache">Sprache</label>
            <select id="sprache" name="sprache" required >
                <option value="deutsch">Deutsch</option>
                <option value="franzoesisch">Französisch</option>
            </select>
        </div>
        <div>
            <label for="vorname">Vorname</label>
            <input type="text" id="vorname" name="vorname" required >
        </div>
        <div>
            <label for="name">Nachname</label>
            <input type="text" id="name" name="name" required >
        </div>
        <div>
            <label for="ansprechpartner_telefon">Telefon</label>
            <input type="text" id="ansprechpartner_telefon" name="ansprechpartner_telefon" required >
        </div>
        <div>
            <label for="ansprechpartner_email">Email</label>
            <input type="email" id="ansprechpartner_email" name="ansprechpartner_email" required >
        </div>
        <div>
            <input type="text" id="hobbies" name="hobbies" >
        </div>
        <div>
            <input type="text" id="age" name="age">
        </div>

</div>
<div id="formPartTwo">
<h5>Welche Erweiterungen möchten Sie hinzubuchen?</h5>

**Wünschen Sie die Erweiterung um das Modul Dienstplan?**

<div>
    <select id="zusatzmodul-dienstplan" name="zusatzmodul-dienstplan" required >
        <option value="">Nein</option>
        <option value="5 Lizenzen">5 Lizenzen für CHF 50.00 im Monat</option>
        <option value="8 Lizenzen">8 Lizenzen für CHF 62.00 im Monat</option>
        <option value="11 Lizenzen">11 Lizenzen für CHF 74.00 im Monat</option>
        <option value="14 Lizenzen">14 Lizenzen für CHF 86.00 im Monat</option>
    </select>
</div>

**Wünschen Sie die Erweiterung um das Modul Tourenplan?**

<div>
    <select id="zusatzmodul-tourenplan" name="zusatzmodul-tourenplan" required >
        <option value="">Nein</option>
        <option value="5 Lizenzen">5 Lizenzen für CHF 150.00 im Monat</option>
        <option value="8 Lizenzen">8 Lizenzen für CHF 174.00 im Monat</option>
        <option value="11 Lizenzen">11 Lizenzen für CHF 198.00 im Monat</option>
        <option value="14 Lizenzen">14 Lizenzen für CHF 222.00 im Monat</option>
    </select>
</div>

**Wünschen Sie die Erweiterung um das Modul POP2?**

<div>
    <select id="zusatzmodul-pop2" name="zusatzmodul-pop2" required >
        <option value="">Nein</option>
        <option value="Zusatzmodul POP2 ">Ja, Zusatzmodul POP2 für CHF 1'560</option>
    </select>
</div>

**Wünschen Sie die Erweiterung um das Modul QR-Code?**

<div>
    <select id="zusatzmodul-qrcode" name="zusatzmodul-qr-code" required >
        <option value="">Nein</option>
        <option value="Zusatzmodul QRcode ">Ja, Zusatzmodul QRcode für 240.00 CHF Jährlich, Aufschaltgebühr einmalig 200.00 CHF</option>
    </select>
</div>

**Wünschen Sie die Erweiterung um das Modul Perigon?**

<div>
    <select id="zusatzmodul-perigon" name="zusatzmodul-perigon" required >
        <option value="">Nein</option>
        <option value="Zusatzmodul Perigon ">Ja, Zusatzmodul Perigon, Aufschaltgebühr einmalig 200.00 CHF</option>
    </select>
</div>
    <div>
        <label for="anmerkung">Anmerkung</label>
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    </div>  
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<button id="bestellformular-btn" type="submit" class="submitbutton text-white mx-auto submit-after-valid-captcha" >Kostenpflichtig bestellen</button>

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