website/content/german/bestellung/freiberufliche.md

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kommentar = 'age und hobbies sind honeypots'
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2024-04-18 23:35:04 +02:00
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#### Bestellformular
## VeruA App
2024-06-28 10:41:20 +02:00
### Freiberufliche Pflegefachpersonen
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2024-06-28 10:03:57 +02:00
<input type="hidden" name="formularart" value="Bestellung VeruA App - Freiberufliche Pflegefachperson">
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2024-03-21 17:14:46 +01:00
<label class="hidden" for="gender">Geschlecht</label>
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<option value="Frau">Frau</option>
<option value="Herr">Herr</option>
<option value="Frau Dr.">Frau Dr.</option>
<option value="Herr Dr.">Herr Dr.</option>
<option value="">Keine Angabe</option>
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<label for="vorname">Vorname</label>
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2024-04-18 23:35:04 +02:00
<label for="strasse">Strasse und Hausnummer</label>
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<label for="plz_ort">PLZ Ort</label>
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<label for="telefon">Telefon</label>
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<label for="email">E-Mail</label>
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2024-04-26 23:50:22 +02:00
<input type="verify_email" id="verify_email" name="verify_email" >
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<div id="zsr-tooltip" data-tooltip="Bitte geben Sie eine gültie ZSR-Nummer, oder 'beantragt' ein.">
<label for="zsr_nummer">ZSR Nummer</label>
<input type="text" id="zsr_nummer" name="zsr_nummer" required >
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<label for="bestehend">Wünschen Sie einen neuer Server oder den Zugang zu einem bestehenden Team-Server?</label>
<select id="bestehend" name="bestehend" required >
<option value="Applikation und Zugang zu bestehendem Team-Server">Applikation und Zugang zu bestehendem Team-Server (1'296 CHF)</option>
<option value="Applikation und neuer Webserver">Applikation und neuer Webserver (1'296 CHF)</option>
</select>
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2024-06-26 17:44:29 +02:00
<label for="servername">Bitte geben Sie den Namen des gesicherter Webbereichs an. Der Zugriff erfolgt immer über die Web-Adresse: https://<strong>name</strong>.verua.org</label>
2024-06-27 14:17:35 +02:00
<input type="text" id="servername" name="servername" placeholder="name" required >
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<div>
<label for="modulpop2">Wünschen Sie die Erweiterung um das Modul POP2?</label>
<select id="modulpop2" name="modulpop2" required >
<option value="Nein, nur das Standard-Programm">Nein, nur das Standard-Programm</option>
<option value="Ja, ich bestelle das Zusatzmodul POP2 für 42.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 438.00 CHF">Ja, ich bestelle das Zusatzmodul POP2 für 42.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 438.00 CHF</option>
<option value="Ich bin mir noch nicht sicher.">Ich bin mir noch nicht sicher.</option>
</select>
</div>
<div>
<label for="materialverwaltung">Benötigen Sie das Zusatzmodul Materialverwaltung?</label>
<select id="materialverwaltung" name="materialverwaltung" required >
<option value="Nein, nur das Standard-Programm">Nein, nur das Standard-Programm</option>
<option value="Ja, ich bestelle das Zusatzmodul Materialverwaltung für 138.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 342.00 CHF">Ja, ich bestelle das Zusatzmodul Materialverwaltung für 138.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 342.00 CHF</option>
<option value="Ich bin mir noch nicht sicher.">Ich bin mir noch nicht sicher.</option>
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</div>
<div>
<label for="qrcode">Wünschen Sie die Erweiterung um das Modul QR-Code?</label>
<select id="qrcode" name="qrcode" required >
<option value="Nein, nur das Standard-Programm">Nein, nur das Standard-Programm</option>
<option value="Ja, ich bestelle das Zusatzmodul QR-Code für 36.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 50.00 CHF">Ja, ich bestelle das Zusatzmodul QR-Code für 36.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 50.00 CHF</option>
<option value="Ich bin mir noch nicht sicher.">Ich bin mir noch nicht sicher.</option>
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<label for="wochenbett">Benötigen Sie das Programm für Wochenbett-Betreuung?</label>
<select id="wochenbett" name="wochenbett" required >
<option value="Nein">Nein</option>
<option value="Ja, ich möchte die Wochenbett-Version">Ja, ich möchte die Wochenbett-Version</option>
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<label for="anmerkung">Anmerkung</label>
2024-02-23 07:43:12 +00:00
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<button id="bestellformular-btn" type="submit" class="submitbutton text-white mx-auto submit-after-valid-captcha" >Kostenpflichtig bestellen</button>
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2024-06-26 17:44:29 +02:00
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