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Bestellformular
VeruA App
Freiberufliche Pflegefachpersonen
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Frau
Herr
Frau Dr.
Herr Dr.
Keine Angabe
Applikation und Zugang zu bestehendem Team-Server (728.40 CHF)
Applikation und neuer Webserver (728.40 CHF)
Welche Erweiterungen möchten Sie hinzubuchen?
<input type="checkbox" id="AI" name="AI" value="AI: Appenzell Innerrhoden">
<label for="AI">AI: Appenzell Innerrhoden</label>
<input type="checkbox" id="AR" name="AR" value="AR: Appenzell Ausserrhoden">
<label for="AR">AR: Appenzell Ausserrhoden</label>
<br/>
<input type="checkbox" id="AG" name="AG" value="AG: Aargau">
<label for="AG">AG: Aargau</label>
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</div>
<div>
<label for="modulpop2">Wünschen Sie die Erweiterung um das Modul POP2?</label>
<select id="modulpop2" name="modulpop2" required >
<option value="Nein, nur das Standard-Programm">Nein, nur das Standard-Programm</option>
<option value="Ja, ich bestelle das Zusatzmodul POP2 für 66.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 200.00 CHF">Ja, ich bestelle das Zusatzmodul POP2 für 66.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 200.00 CHF</option>
</select>
</div>
<div>
<label for="materialverwaltung">Benötigen Sie das Zusatzmodul Materialverwaltung?</label>
<select id="materialverwaltung" name="materialverwaltung" required >
<option value="Nein, nur das Standard-Programm">Nein, nur das Standard-Programm</option>
<option value="Ja, ich bestelle das Zusatzmodul Materialverwaltung für 150.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 200.00 CHF">Ja, ich bestelle das Zusatzmodul Materialverwaltung für 150.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 200.00 CHF</option>
</select>
</div>
<div>
<label for="qrcode">Wünschen Sie die Erweiterung um das Modul QR-Code?</label>
<select id="qrcode" name="qrcode" required >
<option value="Nein, nur das Standard-Programm">Nein, nur das Standard-Programm</option>
<option value="Ja, ich bestelle das Zusatzmodul QR-Code für 39.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 200.00 CHF">Ja, ich bestelle das Zusatzmodul QR-Code für 39.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 200.00 CHF</option>
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<div>
<label for="wochenbett">Benötigen Sie das Programm für Wochenbett-Betreuung?</label>
<select id="wochenbett" name="wochenbett" required >
<option value="Nein">Nein</option>
<option value="Ja, ich möchte die Wochenbett-Version">Ja, ich möchte die Wochenbett-Version</option>
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<div>
<label for="teilzahlung">Möchten Sie Ihre Jahreslizenz auf mehrere Teilzahlungen verteilen? Je Rechnung stellen wir eine Aufwandsgebühr von CHF 7.50 in Rechnung.</label>
<select id="teilzahlung" name="teilzahlung" required >
<option value="Nein">Nein</option>
<option value="Ja, ich möchte vierteljährliche Rechnungen">Ja, ich möchte vierteljährliche Rechnungen</option>
<option value="Ja, ich möchte halbjährliche Rechnungen">Ja, ich möchte halbjährliche Rechnungen</option>
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<label for="anmerkung">Bemerkung</label>
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