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date = '2024-02-21T08:49:32Z'
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title = 'Freiberufliche'
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translationKey = 'freiberufliche'
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bestellformular = true
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kommentar = 'age und hobbies sind honeypots'
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#### Bestellformular
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## VeruA App
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### Freiberufliche Pflegefachpersonen
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{{% /aligncenter %}}
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<!-- TODO Make Link relative in Production -->
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<form action="/php/ajaxmail.php" method="POST" id="bestellformular">
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<div id="formPartOne">
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<input type="hidden" name="formularart" value="Bestellung VeruA App - Freiberufliche Pflegefachperson">
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<div>
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<label class="hidden" for="gender">Geschlecht</label>
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<select id="gender" name="gender" required >
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|
<option value="Frau">Frau</option>
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<option value="Herr">Herr</option>
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<option value="Frau Dr.">Frau Dr.</option>
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|
<option value="Herr Dr.">Herr Dr.</option>
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<option value="">Keine Angabe</option>
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</select>
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</div>
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<div>
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<label for="vorname">Vorname</label>
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<input type="text" id="vorname" name="vorname" required >
|
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</div>
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<div>
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<label for="name">Nachname</label>
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|
<input type="text" id="name" name="name" required >
|
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</div>
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<div>
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<input type="text" id="hobbies" name="hobbies" >
|
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</div>
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<div>
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|
<input type="hidden" id="sprache" name="sprache" value="DE">
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|
</div>
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<div>
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|
<label for="strasse">Strasse und Hausnummer</label>
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<input type="text" id="strasse" name="strasse" required >
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</div>
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<div>
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<input type="text" id="age" name="age">
|
|
</div>
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<div>
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<label for="plz_ort">PLZ Ort</label>
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<input type="text" id="plz_ort" name="plz_ort" required >
|
|
</div>
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<div>
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<label for="telefon">Telefon</label>
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|
<input type="text" id="telefon" name="telefon" required >
|
|
</div>
|
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<div>
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<label for="email">E-Mail</label>
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|
<input type="email" id="email" name="email" required >
|
|
</div>
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<div>
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|
<input type="verify_email" id="verify_email" name="verify_email" >
|
|
</div>
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<div id="zsr-tooltip" data-tooltip="Bitte geben Sie eine gültie ZSR-Nummer, oder 'beantragt' ein.">
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<label for="zsr_nummer">ZSR Nummer</label>
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<input type="text" id="zsr_nummer" name="zsr_nummer" required >
|
|
</div>
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|
</div>
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<div id="formPartTwo">
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<div>
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<label for="bestehend">Wünschen Sie einen neuer Server oder den Zugang zu einem bestehenden Team-Server?</label>
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<select id="bestehend" name="bestehend" required >
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<option value="Applikation und Zugang zu bestehendem Team-Server">Applikation und Zugang zu bestehendem Team-Server (728.40 CHF)</option>
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|
<option value="Applikation und neuer Webserver">Applikation und neuer Webserver (728.40 CHF)</option>
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|
</select>
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</div>
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<div>
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<label for="servername">Bitte geben Sie den Namen des gesicherter Webbereichs an. Der Zugriff erfolgt immer über die Web-Adresse: https://<strong>name</strong>.verua.org</label>
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<input type="text" id="servername" name="servername" placeholder="name" required >
|
|
</div>
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<div>
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|
<b>Welche Leistungen bieten Sie an?</b><br/>
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<input type="checkbox" id="SOM" name="SOM" value="SOM: Somatische Leistungen" checked />
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<label for="SOM">Somatische Leistungen</label>
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<input type="checkbox" id="PSY" name="PSY" value="PSY: Psychiatrische Leistungen" />
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<label for="PSY">Psychiatrische Leistungen</label>
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|
<input type="checkbox" id="AÜP" name="AÜP" value="AÜP: Akut- und Übergangspflege" />
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<label for="AÜP">Akut- und Übergangspflege</label>
|
|
</div>
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<div>
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|
<b>In welchen Kantonen haben Sie eine Bewilligung oder haben eine Bewilligung beantragt?</b><br/>
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<table cellpadding="3">
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|
<tr>
|
|
<td>
|
|
<input type="checkbox" id="AG" name="AG" value="AG: Aargau">
|
|
<label for="AG">AG: Aargau</label>
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<input type="checkbox" id="AI" name="AI" value="AI: Appenzell Innerrhoden">
|
|
<label for="AI">AI: Appenzell Innerrhoden</label>
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<input type="checkbox" id="AR" name="AR" value="AR: Appenzell Ausserrhoden">
|
|
<label for="AR">AR: Appenzell Ausserrhoden</label>
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<input type="checkbox" id="BE" name="BE" value="BE: Bern">
|
|
<label for="BE">BE: Bern</label>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
<tr>
|
|
<td>
|
|
<input type="checkbox" id="BL" name="BL" value="BL: Basel-Landschaft">
|
|
<label for="BL">BL: Basel-Landschaft</label>
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<input type="checkbox" id="BS" name="BS" value="BS: Basel-Stadt">
|
|
<label for="BS">BS: Basel-Stadt</label>
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<input type="checkbox" id="FR" name="FR" value="FR: Freiburg">
|
|
<label for="FR">FR: Freiburg</label>
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<input type="checkbox" id="GE" name="GE" value="GE: Genf">
|
|
<label for="GE">GE: Genf</label>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
<tr>
|
|
<td>
|
|
<input type="checkbox" id="GL" name="GL" value="GL: Glarus">
|
|
<label for="GL">GL: Glarus</label>
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<input type="checkbox" id="GR" name="GR" value="GR: Graubünden">
|
|
<label for="GR">GR: Graubünden</label>
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<input type="checkbox" id="JU" name="JU" value="JU: Jura">
|
|
<label for="JU">JU: Jura</label>
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<input type="checkbox" id="LU" name="LU" value="LU: Luzern">
|
|
<label for="LU">LU: Luzern</label>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
<tr>
|
|
<td>
|
|
<input type="checkbox" id="NE" name="NE" value="NE: Neuenburg">
|
|
<label for="NE">NE: Neuenburg</label>
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<input type="checkbox" id="NW" name="NW" value="NW: Nidwalden">
|
|
<label for="NW">NW: Nidwalden</label>
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<input type="checkbox" id="OW" name="OW" value="OW: Obwalden">
|
|
<label for="OW">OW: Obwalden</label>
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<input type="checkbox" id="SG" name="SG" value="SG: St Gallen">
|
|
<label for="SG">SG: St Gallen</label>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
<tr>
|
|
<td>
|
|
<input type="checkbox" id="SH" name="SH" value="SH: Schaffhausen">
|
|
<label for="SH">SH: Schaffhausen</label>
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<input type="checkbox" id="SO" name="SO" value="SO: Solothurn">
|
|
<label for="SO">SO: Solothurn</label>
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<input type="checkbox" id="SZ" name="SZ" value="SZ: Schwyz">
|
|
<label for="SZ">SZ: Schwyz</label>
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<input type="checkbox" id="TG" name="TG" value="TG: Thurgau">
|
|
<label for="TG">TG: Thurgau</label>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
<tr>
|
|
<td>
|
|
<input type="checkbox" id="UR" name="UR" value="UR: Uri">
|
|
<label for="UR">UR: Uri</label>
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<input type="checkbox" id="VD" name="VD" value="VD: Waadt">
|
|
<label for="VD">VD: Waadt</label>
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<input type="checkbox" id="VS" name="VS" value="VS: Wallis">
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|
<label for="VS">VS: Wallis</label>
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<input type="checkbox" id="ZG" name="ZG" value="ZG: Zug">
|
|
<label for="ZG">ZG: Zug</label>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
<tr>
|
|
<td>
|
|
<input type="checkbox" id="ZH" name="ZH" value="ZH: Zürich">
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|
<label for="ZH">ZH: Zürich</label>
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
</td>
|
|
</tr>
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|
</table>
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</div>
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<div>
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|
<label for="modulpop2">Wünschen Sie die Erweiterung um das Modul POP2?</label>
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<select id="modulpop2" name="modulpop2" required >
|
|
<option value="Nein, nur das Standard-Programm">Nein, nur das Standard-Programm</option>
|
|
<option value="Ja, ich bestelle das Zusatzmodul POP2 für 66.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 200.00 CHF">Ja, ich bestelle das Zusatzmodul POP2 für 66.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 200.00 CHF</option>
|
|
</select>
|
|
</div>
|
|
<div>
|
|
<label for="materialverwaltung">Benötigen Sie das Zusatzmodul Materialverwaltung?</label>
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<select id="materialverwaltung" name="materialverwaltung" required >
|
|
<option value="Nein, nur das Standard-Programm">Nein, nur das Standard-Programm</option>
|
|
<option value="Ja, ich bestelle das Zusatzmodul Materialverwaltung für 150.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 200.00 CHF">Ja, ich bestelle das Zusatzmodul Materialverwaltung für 150.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 200.00 CHF</option>
|
|
</select>
|
|
</div>
|
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<div>
|
|
<label for="qrcode">Wünschen Sie die Erweiterung um das Modul QR-Code?</label>
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<select id="qrcode" name="qrcode" required >
|
|
<option value="Nein, nur das Standard-Programm">Nein, nur das Standard-Programm</option>
|
|
<option value="Ja, ich bestelle das Zusatzmodul QR-Code für 39.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 200.00 CHF">Ja, ich bestelle das Zusatzmodul QR-Code für 39.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 200.00 CHF</option>
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|
</select>
|
|
</div>
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<div>
|
|
<label for="wochenbett">Benötigen Sie das Programm für Wochenbett-Betreuung?</label>
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<select id="wochenbett" name="wochenbett" required >
|
|
<option value="Nein">Nein</option>
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|
<option value="Ja, ich möchte die Wochenbett-Version">Ja, ich möchte die Wochenbett-Version</option>
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|
</select>
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|
</div>
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<div>
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|
<label for="teilzahlung">Möchten Sie Ihre Jahreslizenz auf mehrere Teilzahlungen verteilen? Je Rechnung stellen wir eine Aufwandsgebühr von CHF 7.50 in Rechnung.</label>
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<select id="teilzahlung" name="teilzahlung" required >
|
|
<option value="Nein">Nein</option>
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|
<option value="Ja, ich möchte vierteljährliche Rechnungen">Ja, ich möchte vierteljährliche Rechnungen</option>
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|
<option value="Ja, ich möchte halbjährliche Rechnungen">Ja, ich möchte halbjährliche Rechnungen</option>
|
|
</select>
|
|
</div>
|
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<div>
|
|
<label for="anmerkung">Bemerkung</label>
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|
<textarea id="anmerkung" name="anmerkung" rows="4"></textarea>
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</div>
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<button id="bestellformular-btn" type="submit" class="submitbutton text-white mx-auto submit-after-valid-captcha" >Kostenpflichtig bestellen</button>
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