website/content/french/commande/infirmier-independant.md

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#### Formulaire de commande

## VeruA App

### infirmiers indépendants

<br>

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{{% /aligncenter %}}

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<div id="formPartOne">
<input type="hidden" name="formularart" value="Formulaire de commande pour les Professionnels de santé libéraux">
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            <label class="hidden" for="gender">Genre</label>
            <select id="gender" name="gender" requir >
                <option value="Madame">Madame</option>
                <option value="Monsieur">Monsieur</option>
                <option value="Madame Dr.">Madame Dr.</option>
                <option value="Monsieur Dr.">Monsieur Dr.</option>
                <option value="">Aucune</option>
            </select>
        </div>
        <div>
            <label for="vorname">Prénom</label>
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        </div>
        <div>
            <label for="name">Nom</label>
            <input type="text" id="name" name="name" required >
        </div>
        <div>
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            <label for="strasse">Rue et numéro d'huis</label>
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        <div>
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        </div>
        <div id="zsr-tooltip" data-tooltip="Veuillez saisir un numéro ZSR valide, ou indiquer 'demandé'.">
            <label for="zsr_nummer">Nr. RCC</label>
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        </div>
</div>
<div id="formPartTwo">
        <div>
            <label for="bestehend">Souhaitez-vous un nouveau serveur ou l'accès à un serveur d'équipe existant ?</label>
            <select id="bestehend" name="bestehend" required >
                <option value="Accès au serveur d'équipe existant">Accès au serveur d'équipe existant (1'296 CHF)</option>
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        </div>
        <div>
            <label for="servername">Veuillez entrer un nom pour le serveur. L'accès se fait toujours via l'adresse web : https://<strong>nom</strong>.verua.org</label>
            <input type="text" id="servername" name="servername" placeholder="https://nom.verua.org" required >
        </div>
        <div>
            <label for="materialverwaltung">Avez-vous besoin du module supplémentaire de gestion du matériel ?</label>
            <select id="materialverwaltung" name="materialverwaltung" required >
                <option value="Non, juste le programme standard">Non, juste le programme standard</option>
                <option value="Oui, je commande le module complémentaire de gestion des matériaux pour 138.00 CHF annuellement, coûts de mise en service uniques de 342.00 CHF">Oui, je commande le module complémentaire de gestion des matériaux pour 138.00 CHF annuellement, coûts de mise en service uniques de 342.00 CHF</option>
            </select>
        </div>
        <div>
            <label for="qrcode">Souhaitez-vous ajouter le module QR-Code ?</label>
            <select id="qrcode" name="qrcode" required >
                <option value="Non, juste le programme standard">Non, juste le programme standard</option>
                <option value="Oui, je commande le module supplémentaire QR-code pour 36 CHF par an, frais uniques de mise en service: CHF 50.00">Oui, je commande le module supplémentaire QR-code pour 36 CHF par an, frais uniques de mise en service: CHF 50.00</option>
            </select>
        </div>
        <div>
            <label for="wochenbett">Avez-vous besoin du programme de soins post-nataux ?</label>
            <select id="wochenbett" name="wochenbett" required >
                <option value="Non">Non</option>
                <option value="Oui, je souhaite la version pour les soins post-nataux">Oui, je souhaite la version pour les soins post-nataux</option>
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        </div>
       <div>
            <label for="anmerkung">Remarque</label>
            <textarea id="anmerkung" name="anmerkung" rows="4"></textarea>
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<button id="bestellformular-btn" type="submit" class="submitbutton text-white mx-auto submit-after-valid-captcha" >Commander avec obligation de paiement</button>

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