128 lines
6.2 KiB
Markdown
128 lines
6.2 KiB
Markdown
+++
|
|
date = '2024-02-21T08:49:32Z'
|
|
draft = false
|
|
title = 'Freiberufliche'
|
|
+++
|
|
{{% veruaslider height="450px" %}}
|
|
{{% slide image="../bestellungen-header.jpg" first="true " %}}
|
|
{{% /veruaslider %}}
|
|
{{% section %}}
|
|
{{% aligncenter %}}
|
|
#### Bestellformular
|
|
## VeruA ** Verwaltung und Abrechnung
|
|
### Freiberufliche
|
|
<br>
|
|
|
|
---
|
|
|
|
<br>
|
|
|
|
{{% /aligncenter %}}
|
|
|
|
<form action="https://verua.dev-1.andreashnida.de/php/ajaxmail.php" method="POST" id="formular">
|
|
<div id="formPartOne">
|
|
<input type="hidden" name="formularart" value="Bestellformular Freiberufliche">
|
|
<div>
|
|
<label for="gender">Geschlecht</label>
|
|
<select id="gender" name="gender" require >
|
|
<option value="weiblich">Frau</option>
|
|
<option value="männlich">Mann</option>
|
|
<option value="divers">Divers</option>
|
|
</select>
|
|
</div>
|
|
<div>
|
|
<label for="sprache">Sprache</label>
|
|
<select id="sprache" name="sprache" require >
|
|
<option value="deutsch">Deutsch</option>
|
|
<option value="franzoesisch">Französisch</option>
|
|
</select>
|
|
</div>
|
|
<div>
|
|
<label for="name">Nachname</label>
|
|
<input type="text" id="name" name="name" require >
|
|
</div>
|
|
<div>
|
|
<label for="vorname">Vorname</label>
|
|
<input type="text" id="vorname" name="vorname" require >
|
|
</div>
|
|
<div>
|
|
<label for="strasse">Strasse</label>
|
|
<input type="text" id="strasse" name="strasse" require >
|
|
</div>
|
|
<div>
|
|
<label for="plz_ort">PLZ Ort</label>
|
|
<input type="text" id="plz_ort" name="plz_ort" require >
|
|
</div>
|
|
<div>
|
|
<label for="telefon">Telefon</label>
|
|
<input type="text" id="telefon" name="telefon" require >
|
|
</div>
|
|
<div>
|
|
<label for="email">Email</label>
|
|
<input type="email" id="email" name="email" require >
|
|
</div>
|
|
<div>
|
|
<label for="message">Message</label>
|
|
<textarea id="message" name="message" rows="4" require ></textarea>
|
|
</div>
|
|
<div>
|
|
<label for="zsr_nummer">ZSR Nummer</label>
|
|
<input type="text" id="zsr_nummer" name="zsr_nummer" require >
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
<div id="formPartTwo">
|
|
<div>
|
|
<label for="bestehend">Wünschen Sie einen neuer Server oder den Zugang zu einem bestehenden Team-Server?</label>
|
|
<select id="bestehend" name="bestehend" require >
|
|
<option value="Applikation und Zugang zu bestehendem Team-Server">Applikation und Zugang zu bestehendem Team-Server (1'296 CHF)</option>
|
|
<option value="Applikation und neuer Webserver">Applikation und neuer Webserver (1'296 CHF)</option>
|
|
</select>
|
|
</div>
|
|
<div>
|
|
<label for="servername">Bitte geben Sie den Namen des Servers an. Der Zugriff erfolgt immer über die Web-Adresse: https://<strong>wunschname</strong>.verua.ch</label>
|
|
<input type="url" id="servername" name="servername" placeholder="https://wunschname.verua.ch" require >
|
|
</div>
|
|
<div>
|
|
<label for="modulpop2">Wünschen Sie die Erweiterung um das Modul POP2?</label>
|
|
<select id="modulpop2" name="modulpop2" require >
|
|
<option value="Nein, nur das Standard-Programm">Nein, nur das Standard-Programm</option>
|
|
<option value="Ja, ich bestelle das Zusatzmodul POP2 für 42.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 438.00 CHF">Ja, ich bestelle das Zusatzmodul POP2 für 42.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 438.00 CHF</option>
|
|
<option value="Ich bin mir noch nicht sicher.">Ich bin mir noch nicht sicher.</option>
|
|
</select>
|
|
</div>
|
|
<div>
|
|
<label for="materialverwaltung">Benötigen Sie das Zusatzmodul Materialverwaltung?</label>
|
|
<select id="materialverwaltung" name="materialverwaltung" require >
|
|
<option value="Nein, nur das Standard-Programm">Nein, nur das Standard-Programm</option>
|
|
<option value="Ja, ich bestelle das Zusatzmodul Materialverwaltung für 138.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 342.00 CHF">Ja, ich bestelle das Zusatzmodul Materialverwaltung für 138.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 342.00 CHF</option>
|
|
<option value="Ich bin mir noch nicht sicher.">Ich bin mir noch nicht sicher.</option>
|
|
</select>
|
|
</div>
|
|
<div>
|
|
<label for="qrcode">Wünschen Sie die Erweiterung um das Modul QR-Code?</label>
|
|
<select id="qrcode" name="qrcode" require >
|
|
<option value="Nein, nur das Standard-Programm">Nein, nur das Standard-Programm</option>
|
|
<option value="Ja, ich bestelle das Zusatzmodul Materialverwaltung für 138.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 342.00 CHF">Ja, ich bestelle das Zusatzmodul Materialverwaltung für 138.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 342.00 CHF</option>
|
|
<option value="Ich bin mir noch nicht sicher.">Ich bin mir noch nicht sicher.</option>
|
|
</select>
|
|
</div>
|
|
<div>
|
|
<label for="wochenbett">Benötigen Sie das Programm für Wochenbett-Betreuung?</label>
|
|
<select id="wochenbett" name="wochenbett" require >
|
|
<option value="Nein">Nein</option>
|
|
<option value="Ja, ich möchte die Wochenbett-Version">Ja, ich möchte die Wochenbett-Version</option>
|
|
</select>
|
|
</div>
|
|
<div>
|
|
<label for="anmerkung">Anmerkung</label>
|
|
<textarea id="anmerkung" name="anmerkung" rows="4" require ></textarea>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
<div class ="captcha-container"></div>
|
|
<button id="bestellformular-btn" type="submit" class="submitbutton text-white mx-auto submit-after-valid-captchaaaa">Kostenpflichtig bestellen</button>
|
|
<div id="notification" class="mt-10 bg-blue-500 px-4 py-2 text-white rounded hidden">Notification</div>
|
|
</form>
|
|
<link rel="stylesheet" href="https://verua.dev-1.andreashnida.de/vendor/captcha-system/css/main.css">
|
|
<script src ='https://verua.dev-1.andreashnida.de/vendor/captcha-system/js/main.js'></script>
|
|
|
|
{{% /section %}}
|