website/content/german/bestellung/freiberufliche.md

+++
date = '2024-02-21T08:49:32Z'
draft = false
title = 'Freiberufliche'
+++
{{% veruaslider height="450px" %}}
{{% slide image="../bestellungen-header.jpg" first="true " %}}
{{% /veruaslider %}}
{{% section %}}
{{% aligncenter %}}
#### Bestellformular
## VeruA ** Verwaltung und Abrechnung  
### Freiberufliche
<br>

---

<br>

{{% /aligncenter %}}

<form action="https://verua.dev-1.andreashnida.de/php/ajaxmail.php" method="POST" id="formular">
<div id="formPartOne">
<input type="hidden" name="formularart" value="Bestellformular Freiberufliche">
        <div>
            <label for="gender">Geschlecht</label>
            <select id="gender" name="gender" required >
                <option value="weiblich">Frau</option>
                <option value="männlich">Mann</option>
                <option value="divers">Divers</option>
            </select>
        </div>
        <div>
            <label for="sprache">Sprache</label>
            <select id="sprache" name="sprache" required >
                <option value="deutsch">Deutsch</option>
                <option value="franzoesisch">Französisch</option>
            </select>
        </div>
        <div>
            <label for="name">Nachname</label>
            <input type="text" id="name" name="name" required >
        </div>
        <div>
            <label for="vorname">Vorname</label>
            <input type="text" id="vorname" name="vorname" required >
        </div>
        <div>
            <label class="hidden" for="hobbies">hobbies</label>
            <input type="text" id="hobbies" name="hobbies" required >
        </div>
        <div>
            <label for="strasse">Strasse</label>
            <input type="text" id="strasse" name="strasse" required >
        </div>
        <div>
            <label class="hidden" for="age">Alter</label>
            <input type="text" id="age" name="age" required >
        </div>
        <div>
            <label for="plz_ort">PLZ Ort</label>
            <input type="text" id="plz_ort" name="plz_ort" required >
        </div>
        <div>
            <label for="telefon">Telefon</label>
            <input type="text" id="telefon" name="telefon" required >
        </div>
        <div>
            <label for="email">Email</label>
            <input type="email" id="email" name="email" required >
        </div>
        <div>
            <label class="hidden" for="verify_email">Email verifizieren</label>
            <input type="verify_email" id="verify_email" name="verify_email" required >
        </div>
        <div>
            <label for="message">Message</label>
            <textarea id="message" name="message" rows="4" required ></textarea>
        </div>
        <div id="tooltip" class="" data-tooltip="Bitte geben Sie eine gültie ZSR-Nummer, oder 'beantragt' ein.">
            <label for="zsr_nummer">ZSR Nummer</label>
            <input  type="text" id="zsr_nummer" name="zsr_nummer" required >
        </div>
</div>
<div id="formPartTwo">
        <div>
            <label for="bestehend">Wünschen Sie einen neuer Server oder den Zugang zu einem bestehenden Team-Server?</label>
            <select id="bestehend" name="bestehend" required >
                <option value="Applikation und Zugang zu bestehendem Team-Server">Applikation und Zugang zu bestehendem Team-Server (1'296 CHF)</option>
                <option value="Applikation und neuer Webserver">Applikation und neuer Webserver (1'296 CHF)</option>
            </select>
        </div>
        <div>
            <label for="servername">Bitte geben Sie den Namen des Servers an. Der Zugriff erfolgt immer über die Web-Adresse: https://<strong>wunschname</strong>.verua.ch</label>
            <input type="url" id="servername" name="servername" placeholder="https://wunschname.verua.ch" required >
        </div>
        <div>
            <label for="modulpop2">Wünschen Sie die Erweiterung um das Modul POP2?</label>
            <select id="modulpop2" name="modulpop2" required >
                <option value="Nein, nur das Standard-Programm">Nein, nur das Standard-Programm</option>
                <option value="Ja, ich bestelle das Zusatzmodul POP2 für 42.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 438.00 CHF">Ja, ich bestelle das Zusatzmodul POP2 für 42.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 438.00 CHF</option>
                <option value="Ich bin mir noch nicht sicher.">Ich bin mir noch nicht sicher.</option>
            </select>
        </div>
        <div>
            <label for="materialverwaltung">Benötigen Sie das Zusatzmodul Materialverwaltung?</label>
            <select id="materialverwaltung" name="materialverwaltung" required >
                <option value="Nein, nur das Standard-Programm">Nein, nur das Standard-Programm</option>
                <option value="Ja, ich bestelle das Zusatzmodul Materialverwaltung für 138.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 342.00 CHF">Ja, ich bestelle das Zusatzmodul Materialverwaltung für 138.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 342.00 CHF</option>
                <option value="Ich bin mir noch nicht sicher.">Ich bin mir noch nicht sicher.</option>
            </select>
        </div>
        <div>
            <label for="qrcode">Wünschen Sie die Erweiterung um das Modul QR-Code?</label>
            <select id="qrcode" name="qrcode" required >
                <option value="Nein, nur das Standard-Programm">Nein, nur das Standard-Programm</option>
                <option value="Ja, ich bestelle das Zusatzmodul Materialverwaltung für 138.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 342.00 CHF">Ja, ich bestelle das Zusatzmodul Materialverwaltung für 138.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 342.00 CHF</option>
                <option value="Ich bin mir noch nicht sicher.">Ich bin mir noch nicht sicher.</option>
            </select>
        </div>
        <div>
            <label for="wochenbett">Benötigen Sie das Programm für Wochenbett-Betreuung?</label>
            <select id="wochenbett" name="wochenbett" required >
                <option value="Nein">Nein</option>
                <option value="Ja, ich möchte die Wochenbett-Version">Ja, ich möchte die Wochenbett-Version</option>
            </select>
        </div>
       <div>
            <label for="anmerkung">Anmerkung</label>
            <textarea id="anmerkung" name="anmerkung" rows="4" required ></textarea>
        </div>        
</div>
<div class ="captcha-container"></div>
<div class="w-full flex justify-center">
<button id="bestellformular-btn" type="submit" class="submitbutton text-white mx-auto submit-after-valid-captcha">Kostenpflichtig bestellen</button>
<div id="notification" class="bg-blue-500 text-white rounded invisible opacity-0 hidden">Notification</div>
</div>
</form>

{{% /section %}}