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date = '2024-02-21T08:49:32Z'
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title = 'Freiberufliche'
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#### Bestellformular
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## VeruA ** Verwaltung und Abrechnung
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### Freiberufliche
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{{% /aligncenter %}}
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<form action="https://verua.dev-1.andreashnida.de/ajaxmail.php" method="POST" id="bestellformular">
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<div id="formPartOne">
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<div>
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<label for="gender">Gender</label>
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<select id="gender" name="gender" required>
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<option value="frau">Frau</option>
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<option value="mann">Mann</option>
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<option value="divers">Divers</option>
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</select>
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</div>
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<div>
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<label for="name">Name</label>
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<input type="text" id="name" name="name" required>
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</div>
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<div>
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<label for="vorname">Vorname</label>
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<input type="text" id="vorname" name="vorname" required>
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</div>
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<div>
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<label for="strasse">Strasse</label>
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<input type="text" id="strasse" name="strasse" required>
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</div>
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<div>
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<label for="plz_ort">PLZ Ort</label>
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<input type="text" id="plz_ort" name="plz_ort" required>
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</div>
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<div>
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<label for="telefon">Telefon</label>
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<input type="text" id="telefon" name="telefon" required>
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</div>
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<div>
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<label for="email">Email</label>
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<input type="email" id="email" name="email" required>
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</div>
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<div>
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<label for="message">Message</label>
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<textarea id="message" name="message" rows="4" required></textarea>
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</div>
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<div>
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<label for="zsr_nummer">ZSR Nummer</label>
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<input type="text" id="zsr_nummer" name="zsr_nummer" required>
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</div>
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</div>
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<div id="formPartTwo">
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<div>
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<label for="bestehend">Wünschen Sie einen neuer Server oder den Zugang zu einem bestehenden Team-Server?</label>
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<select id="bestehend" name="bestehend" required>
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<option value="Applikation und Zugang zu bestehendem Team-Server">Applikation und Zugang zu bestehendem Team-Server (1'296 CHF)</option>
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<option value="Applikation und neuer Webserver">Applikation und neuer Webserver (1'296 CHF)</option>
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</select>
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</div>
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<div>
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<label for="servername">Bitte geben Sie den Namen des Servers an. Der Zugriff erfolgt immer über die Web-Adresse: https://<strong>wunschname</strong>.verua.ch</label>
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<input type="url" id="servername" name="servername" placeholder="https://wunschname.verua.ch" required>
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</div>
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<div>
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<label for="modulpop2">Wünschen Sie die Erweiterung um das Modul POP2?</label>
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<select id="modulpop2" name="modulpop2" required>
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<option value="Nein, nur das Standard-Programm">Nein, nur das Standard-Programm</option>
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<option value="Ja, ich bestelle das Zusatzmodul POP2 für 42.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 438.00 CHF">Ja, ich bestelle das Zusatzmodul POP2 für 42.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 438.00 CHF</option>
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<option value="Ich bin mir noch nicht sicher.">Ich bin mir noch nicht sicher.</option>
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</select>
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</div>
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<div>
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<label for="materialverwaltung">Benötigen Sie das Zusatzmodul Materialverwaltung?</label>
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<select id="materialverwaltung" name="materialverwaltung" required>
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<option value="Nein, nur das Standard-Programm">Nein, nur das Standard-Programm</option>
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<option value="Ja, ich bestelle das Zusatzmodul Materialverwaltung für 138.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 342.00 CHF">Ja, ich bestelle das Zusatzmodul Materialverwaltung für 138.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 342.00 CHF</option>
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<option value="Ich bin mir noch nicht sicher.">Ich bin mir noch nicht sicher.</option>
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</select>
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</div>
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<div>
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<label for="qrcode">Wünschen Sie die Erweiterung um das Modul QR-Code?</label>
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<select id="qrcode" name="qrcode" required>
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<option value="Nein, nur das Standard-Programm">Nein, nur das Standard-Programm</option>
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<option value="Ja, ich bestelle das Zusatzmodul Materialverwaltung für 138.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 342.00 CHF">Ja, ich bestelle das Zusatzmodul Materialverwaltung für 138.00 CHF jährlich, Bereitstellungskosten einmalig 342.00 CHF</option>
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<option value="Ich bin mir noch nicht sicher.">Ich bin mir noch nicht sicher.</option>
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</select>
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</div>
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<div>
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<label for="wochenbett">Benötigen Sie das Programm für Wochenbett-Betreuung?</label>
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<select id="wochenbett" name="wochenbett" required>
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<option value="Nein">Nein</option>
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<option value="Ja, ich möchte die Wochenbett-Version">Ja, ich möchte die Wochenbett-Version</option>
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</select>
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</div>
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<div>
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<label for="anmerkung">Anmerkung</label>
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<textarea id="anmerkung" name="anmerkung" rows="4" required></textarea>
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</div>
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</div>
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<div class ="captcha-container"></div>
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<button type="submit" class="submitbutton text-white mx-auto submit-after-valid-captcha">Submit</button>
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</form>
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<div id="notification" class="mt-10 bg-blue-500 px-4 py-2 text-white hidden rounded">Notification</div>
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<link rel="stylesheet" href="https://verua.dev-1.andreashnida.de/vendor/captcha-system/css/main.css">
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<script src = 'https://verua.dev-1.andreashnida.de/vendor/captcha-system/js/main.js'></script>
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<script>
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window.onload = function() {
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document.getElementById('bestellformular').addEventListener('submit', function(e) {
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e.preventDefault(); // Verhindert die Standard-Formularsendung
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const form = e.target;
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const data = new FormData(form);
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const notification = document.getElementById('notification');
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fetch(form.action, {
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method: 'POST',
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body: data,
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})
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.then(response => response.json()) // Erwartet, dass die Antwort ein JSON ist
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.then(data => {
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// Erfolgsnachricht anzeigen
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notification.textContent = 'Nachricht erfolgreich gesendet!';
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|
notification.className = 'bg-green-500 text-white px-4 py-2 rounded block';
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|
setTimeout(() => notification.className = 'bg-green-500 text-white px-4 py-2 rounded hidden', 5000); // Benachrichtigung nach 5 Sekunden ausblenden
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|
})
|
|
.catch((error) => {
|
|
// Fehlermeldung anzeigen
|
|
notification.textContent = 'Fehler beim Senden der Nachricht.';
|
|
notification.className = 'bg-red-500 text-white px-4 py-2 rounded block';
|
|
setTimeout(() => notification.className = 'bg-red-500 text-white px-4 py-2 rounded hidden', 5000); // Benachrichtigung nach 5 Sekunden ausblenden
|
|
});
|
|
});
|
|
};
|
|
</script>
|
|
{{% /section %}}
|